Как развивается эндокринная офтальмопатия

Глазные патологии затрагивают не только непосредственно структуры глаза, но и прилегающие ткани орбиты, а поскольку изменения происходят и в кровеносной системе, то патологические состояния неизменно отражаются на обменных процессах и качестве зрительного восприятия. Одним из таких процессов является специфическое аутоиммунное воспаление, причиной которого становятся эндокринные нарушения. В результате воспаления развивается экзофтальм (пучеглазие) и офтальмоплегия (потеря функциональности глазодвигательных мышц).

Определение заболевания

Первые сведения о заболевании были зафиксированы в 1835 г. ирландским врачом Грейвсом. Однако связать эндокринные патологии и т.н. Базедову болезнь (экзофтальм) смогли только в 40-х годах 20 века. Причем длительное время экзофтальм считался симптомом заболеваний щитовидной железы.

На протяжении многих лет шли споры о первичности и вторичности поражений тканей орбиты, что породило целый ряд названий патологического состояния: тиреотропный экзофтальм, эндокринный экзофтальм, тиреотоксический экзофтальм, экзофтальмическая офтальмопатия и др. Термин эндокринная офтальмопатия признан наиболее близким к истинной концепции, дающей представление об этиологии и патогенезе данного заболевания.

В результате эндокринных нарушений происходит поражение ретробульбарных тканей, приводящее к инфильтрации и отечности, а спустя несколько лет – к разрастанию соединительной ткани. Увеличение объема клетчатки и мышц приводит к «выталкиванию» глаза из орбиты.

При несвоевременном или неадекватном лечении изменения могут стать необратимыми.

Виды и классификации

Развитие эндокринной офтальмопатии характеризуется прохождением через 4 фазы:

• Воспалительная экссудация (выделение воспалительной жидкости из крови в ткани);
• Инфильтрация (проникновение в ткани посторонних частиц);
• Пролиферация (разрастание тканей);
• Фиброз (образование рубцовой ткани).

При классификации выраженности эндокринной офтальмопатии российские офтальмологи используют систему В. Г. Баранова, по которой разделение предусматривает 3 степени:

• 1-я – невыраженный экзофтальм (до 15,9 мм), а также умеренная отечность век. Нарушения глазодвигательных мышц не наблюдается;
• 2-я – умеренно выраженный экзофтальм (до 17,9 мм), выраженный отек конъюнктивы, значительный отек век, периодическое двоение;
• 3-я – выраженный экзофтальм (больше 20,8 мм), стойкая диплопия, изъязвления роговицы, невозможность смыкания век, признаки атрофии зрительного нерва.

Причины возникновения

Основная причина эндокринной офтальмопатии – аутоиммунные процессы, затрагивающие одновременно щитовидную железу и орбиту глаз (в 90%). В 10% патология щитовидной железы не отмечается. Симптомы поражения глаз могут возникнуть одновременно с эндокринными изменениями, предшествовать им или появиться даже спустя 3-8 лет. Нарушения в функционировании глаз могут быть сопровождением при следующих эндокринных патологиях:

• Тиреотоксикоз – в 60-90% случаев;
• Эутиреоидный статус – в 5,8-25%;
• Гипотиреоз – в 0,8-15%;
• Аутоиммунный тиреоидит – в 3,3%.

Более легкие формы заболевания характерны для молодых людей, заболевание в тяжелой форме чаще поражает лиц пожилого возраста. Провоцирующими факторами выступают:

• Респираторные инфекции;
• Аутоиммунные заболевания;
• Малые дозы радиации;
• Соли тяжелых металлов;
• Инсоляция (облучение солнечной радиацией);
• Курение;
• Стресс.

Одним из факторов риска является пол – женщины болеют в несколько раз больше, чем мужчины. При этом симптоматика у больных мужчин тяжелее. Средний возраст пациентов – 30-50 лет, однако тяжесть проявлений увеличивается с возрастом.

Симптомы

В зависимости от силы симптомов различают 3 формы заболевания:

• Тиреотоксический экзофтальм. Характеризуется выпячиванием глазных яблок, ретракцией (приподнятым состоянием) верхнего века, тремором (дрожанием) закрытых век, расстройством бинокулярного зрения;
• Отечный экзофтальм. Для данной формы болезни характерно наличие экзофтальма до 30 мм, отек периорбитальных тканей на обоих глазах, ограничение подвижности глаз, диплопия (двоение в глазах). При прогрессировании заболевания наблюдается несмыкание век, язвы роговицы, боли в орбите, хемоз (отек) конъюнктивы, венозный стаз (затруднение оттока крови);
• Эндокринная миопатия. Характерными признаками этой формы заболевания являются слабость прямых глазодвигательных мышц, в результате чего появляется диплопия, отклонение глаз книзу, косоглазие и другие нарушения зрения.

К числу симптомов на начальных стадиях болезни относятся давление в глазах и ощущение «песка», сухость глаз или слезотечение, светобоязнь, отечность периорбитальных тканей.

Возможные осложнения

Эндокринная офтальмопатия – тяжелое и сложное в лечении заболевание. Даже диагностированный на ранних стадиях процесс требует длительного и грамотного лечения, учета множества факторов и постоянного контроля врача.

Поэтому развитие осложнений имеет большую вероятность даже при лечении аутоиммунных расстройств:

• Снижение качества зрительного восприятия;
• Развитие диплопии (двоение в глазах);
• Нарушение бинокулярного зрения;
• Косоглазие;
• Язвы на роговице;
• Снижение защитных функций с последующим развитием конъюнктивитов и кератитов.

Помимо физиологических нарушений в функциональности глаз, в результате развития экзофтальма появляется дефект чисто косметического плана – пучеглазие.

Диагностика

Диагностические мероприятия включают в себя обследование офтальмологом и эндокринологом с применением следующих методик:

• Визометрия;
• Периметрия;
• Офтальмоскопия;
• Исследование конвергенции;
  

  Проведение периметрии

• Биомикроскопия;
• Электрофизиологические исследования;
• Экзофтальмометрия (определение отклонения глазных яблок и высоты выстояния);
• Тонометрия;
• Методы визуализации (КТ, МРТ орбит, УЗИ).
  

  Тонометрия глаза

Для выяснения изменений в эндокринной системе проводятся гормональные исследования (свободных Т3 и Т4), Ат к тиреопроксидазе и тиреоглобулину, УЗИ щитовидной железы. При необходимости (узлы в щитовидной железе более 1 см) проводится пункционная биопсия.

Обязательным подпунктом обследования является выявление изменений в гуморальном и клеточном иммунитете.

Лечение

Для лечения эндокринной офтальмопатии применяются консервативные, хирургические, лучевые и комбинированные методики.

Медикаментозная терапия

Лечение медикаментами может развиваться по двум направлениям: симптоматическому и патогенетическому.

Для профилактики кератитов в стадии субкомпенсации используются:

• Препараты типа искусственная слеза, различные гели и капли, обладающие протективным действием;
• Местные глюкокортикоиды: Дексаметазон, Гидрокортизон. Используются при незначительных проявлениях заболевание: фотофобии, слезотечении, ощущении инородного тела.
  

  Дексаметазон используют при лечении эндокринной офтальмопатии

Патогенетическое лечение медикаментами назначается только в активной фазе: пациенты жалуются на светобоязнь и слезотечение, ощущение распирания и песка в глазах, боль в глазных яблоках, усиление выстояния глазных яблок, отечность век и головные боли. В этом случае назначается курс лечения системными глюкокортикоидами (Преднизолон, Метилпреднизолон), обладающими выраженным противовоспалительным действием и имеющими широкий спектр действия на иммунную систему. Лечение проводится в длительные сроки с постепенным снижением дозировки.

В случае неэффективности применяемых методов проводится пульс-терапия – введение препаратов капельно в течение 3 суток с последующим повторением лечения уже в сниженной дозе.

Если заболевание находится на стадии ярко выраженных симптомов, возможно сочетание медикаментозного лечения с лучевой терапией в отношении глазных орбит. Это дает более выраженный лечебный эффект, чем использование только глюкокортикоидов.

Показанием к проведению специальной иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии могут служить следующие состояния:

• Прогрессирующий экзофтальм с выраженными воспалительными симптомами;
• Выраженный периорбитальный отек, сочетающийся с экзофтальмом, хемозом, ретракцией век и сосудистым застоем;
• Рецидив заболевания;
• Умеренная нейропатия зрительного нерва в стадии компрессии.

Хирургически

При неэффективности консервативного лечения либо быстром прогрессировании симптомов может проводиться лечение оперативными методами. Хирургическое вмешательство при эндокринной офтальмопатии предполагает использование трех основных методик:

• Декомпрессия орбиты. Показана при нейропатии зрительного нерва в прогрессирующей стадии и призвана увеличить объем глазницы. Другими возможными показаниями для проведения операции являются: изъязвления роговицы, выраженный экзофтальм, подвывих глазного яблока. Орбитотомия (декомпрессия орбиты) достигается путем резекции ее стенок (одной или нескольких), удаления ретробульбарной клетчатки;
• Операция на глазодвигательных мышцах. Такой вид оперативного вмешательства может быть использован при развитии паралитического косоглазия (не поддающегося коррекции) либо появления стойкой болезненной диплопии;
• Операции на веках. Представлены большой группой функциональных и пластических вмешательств, обусловленных развившимся нарушением: спастическим заворотом, лагофтальмом, ретракцией, пролапсом слезной железы и др.

Хирургическое вмешательство проводится только в стадии затихания воспалительного процесса или рубцовых изменений. По статистике в оперативном лечении нуждаются около 5% пациентов.

Народные средства

Эндокринная офтальмопатия настолько сложна в диагностике и лечении, что на данный момент даже нет единой эффективной медицинской концепции по поводу терапевтической тактики. Поэтому говорить о лечении болезни народными методами не имеет смысла – их просто нет.

Устранение некоторых симптомов заболевания может быть достигнуто при использовании следующих средств:

• Противоотечные: отвар шиповника или клюквенный морс. Обладая повышенной кислотностью, напитки ускоряют выведение жидкости из тканей и клеток, снижая таким образом и отечность в области глаз;
• Противомикробные: настои ромашки или календулы. Использование настоев в качестве промываний или компрессов поможет устранить действие патогенных микроорганизмов и усилить функциональность слизистой;
• Растения-адаптогены: облепиха, лимонник, имбирь, астрагал. Регулярный прием напитков из этих растений повысит иммунную защиту и позволит активнее сопротивляться болезни.

Использование средств по народным рецептам должно проходить только после консультации врача и быть исключительно дополнением к основному лечению.

Профилактика

Основной мерой профилактики развития заболевания является своевременное выявление и адекватное лечение эндокринных нарушений. Таким образом Вы исключите главную причину развития эндокринной офтальмопатии.

Однако иногда заболевание возникает и при нормальном функционировании щитовидной железы. В этом случае единственной мерой профилактики является своевременная диагностика, т.е. регулярные осмотры офтальмолога.

Видео

Выводы

Статистика свидетельствует, что улучшение при лечении заболевания наступает в 30% случаев, а ухудшение – в 10%. Остальные больные приостанавливают стадию прогрессирования. Поэтому ранняя диагностика по-прежнему остается одной из наиболее эффективных мер для предупреждения развития болезни.